Circuncisión realizada a un niño de 3 años diagnosticado de Fimosis.
El diagnóstico de fimosis es clínico, se establece cuando el prepucio no es retraible total o parcialmente y se aprecia un anillo de estrechamiento, que se marca sobre la cabeza del glande. Podemos clasificarla en fimosis primaria o fisiológica en el recién nacido sin signos de cicatrización (Fig.1) y fimosis secundaria a cicatrización, patológica como en la balanitis xerótica obliterante (Fig.2). También se debe de diferenciar de las adherencias balano-prepuciales. El abombamiento al orinar suele ser transitorio y forma parte del proceso de maduración en algunos niños.
La parafimosis es una complicación y se debe de considerar una emergencia, se suele producir cuando se retrae un prepucio demasiado estrecho más allá del glande, quedando atrapado en el surco y provocando una posterior edematización del glande con riesgo de necrosis por la falta de perfusión (Fig.3), si no se resuelve adecuadamente.
Un frenillo corto, conlleva una desviación ventral del glande una vez que se consigue retraer el prepucio.
El desarrollo del prepucio en el neonato es incompleto y la separación entre el prepucio y el glande ocurre a una edad variable. La retracción completa del prepucio, más atrás del surco posterior del glande, se consigue espontáneamente en el 50% de los niños al año de edad y llega al 89% a los tres años, de forma espontánea algunos niños logran dicha diferenciación sin un punto de corte definitivo hasta la adolescencia. De manera que se considera que la incidencia de fimosis es del 8% en niños de 6 a 7 años y en torno al 1% a los 16-18 años de edad. El forzar en el lactante la retracción del prepucio, es motivo frecuente de fisuras en el prepucio y las cicatrices secundarias, causa frecuente de fimosis secundaria.
Si bien la tendencia a largo plazo de la fimosis primaria es a su resolución, en el 89% esto se logra en los primeros 3 años de vida, es a partir de esta edad en la que se puede proceder a un tratamiento, en principio conservador como veremos más adelante y en caso de fallo terapéutico, valorar la derivación al cirujano infantil, ya que en los casos en los que la cirugía estuviera indicada, es esta edad en torno a los 4 años, ventajosa desde el punto de vista del impacto psicológico y postoperatorio favorable. Se considera una indicación de circuncisión una fimosis secundaria, que no responda al tratamiento con corticoides tópicos, en el caso de una fimosis primaria ante balanopostitis recurrente (Fig.4) y en infecciones urinarias de repetición en pacientes con anomalías estructurales urológicas (Nivel de evidencia 2, fuerza de recomendación B).
Entre las contraindicaciones para la cirugía, está el hipospadias, ya que el prepucio puede ser necesario para una reconstrucción, las infecciones agudas y los trastornos de coagulación no estables.
 Figura 1. Fimosis primaria. |  Figura 2. Balanitis xerótica obliterante. |
 Figura 3. Parafimosis. |  Figura 4. Balanopostitis. |
Algoritmo de manejo
Tratamiento
Dada la evolución espontánea a la resolución y las alternativas de tratamiento tanto médico como quirúrgico, se debe de buscar el mayor acuerdo posible con la familia sobre las alternativas terapéuticas.En los últimos años se ha reafirmado la terapéutica con corticoides tópicos como la primera medida cuando se decide corregir una fimosis, combinada con la retracción suave y progresiva del prepucio ya que han demostrado ser seguros (Pileggi FO, 2010) y efectivos. Existen trabajos en los que se ha demostrado que los corticoides de baja (hidrocortisona butirato 0,1%) y media potencia (butirato de clobetasona) son igualmente resolutivos que los de alta potencia (betametasona 0,5%). En 3 de cada 4 niños el tratamiento combinado es resolutivo y no se han descrito efectos secundarios con los corticoides independientemente de su potencia. En caso de una mala respuesta al mes, se puede repetir el tratamiento hasta 3 veces, nunca más de tres meses en total y con un intervalo entre cada tratamiento de 15 días (Orejón G, 2007). Las retracciones no se deben de realizar antes de los 3 años de forma rutinaria y se debe de instruir adecuadamente a los padres de cómo realizarlas, lo ideal es hacerlas dos o tres veces al día, de forma suave y progresiva sin forzar pero manteniendo el prepucio en situación de estiramiento varios minutos, comenzaremos con las retracciones a partir de la primera semana, en la que solo se administrará el corticoide.
La intervención quirúrgica de la fimosis conlleva en algunas series hasta un 2% de complicaciones serias y no está indicada para prevenir el cáncer de pene. La indicación por motivos culturales es discutible. La cirugía puede realizarse con preservación de parte del prepucio (Fig.5), o con resección radical del prepucio (Fig.6), el cirujano debe de consensuar con la familia la mejor de las opciones en cada caso concreto, así como la edad ideal según el tipo de fimosis y las respuestas previas a tratamientos.
 Figura 5. Fimosis operada con preservación de prepucio. |  Figura 6. Fimosis operada con resección radical de prepucio. |
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