Este video muestra las referencias anatómicas y la técnica para el bloqueo anestésico en el femoral. Se publica para facilitar los procesos de enseñanza, aprendizaje, en los estudiantes de postgrado de anestesiología y los anestesiólogos de habla hispana.
1. Introducción
El bloqueo del nervio femoral es un bloqueo sencillo, de fácil realización, incluso para anestesiólogos poco experimentados, constituyendo el abordaje idóneo para iniciarse en las técnicas de bloqueo con neuroestimulación de la extremidad inferior. Combinado con la anestesia de otras ramas del plexo lumbar (como el nervio obturador y femorocutáneo) y del nervio ciático, proporciona anestesia a toda la extremidad inferior. En la actualidad se ha convertido en una técnica habitual tanto en la anestesia como en la analgesia postoperatoria de los procedimientos quirúrgicos que se realizan en el miembro inferior, con una incidencia mínima de complicaciones.
2. Recuerdo histórico
El empleo de esta técnica permaneció muy limitado y no es hasta la aparición de la neuroestimulación cuando ha experimentado una notable expansión y desarrollo debido a la mejor localización nerviosa y a la posibilidad de implantar catéteres, convirtiéndose en una técnica habitual tanto en la anestesia como en analgesia postoperatoria3
En 1973, Winnie introdujo el concepto del “bloqueo 3 en 1” a nivel femoral. Se creía que administrando un volumen amplio de anestésico local, este difundía proximalmente hasta la región lumbar (siguiendo el músculo psoasilíaco) y alcanzaba los nervios femorocutáneo y obturador4, 5. Sin embargo, diversos estudios posteriores han desmentido esta teoría. El nervio femoral no está recubierto de una fascia (como ocurre en el plexo braquial) habiéndose verificado en trabajos realizados con resonancia magnética nuclear, que en realidad el anestésico local difunde sólo localmente a nivel inguinal y pélvico alcanzando en intensidad variable los nervios femorocutáneo y obturador6,7.
3. Anatomía
Origen:
El nervio femoral es la rama más larga y voluminosa del plexo lumbar.
Tiene su origen en la fusión de las raíces anteriores de L2-L3-L4 que se reúnen en el espesor del músculo psoas, formándose el tronco algo por debajo de la apófisis transversa de L5.
Trayecto:
El nervio femoral sale del psoas por su parte externa y desciende por el canal formado entre este y el músculo iliaco cubierto por su aponeurosis y más profundamente por una membrana fibrosa8. Al llegar al arco femoral este canal desaparece y el nervio se coloca delante del psoas, se aplana y pasa por debajo del arco femoral por fuera de la arteria femoral (de la cual está separado solo por la cintilla ilio-pectínea) penetrando en el muslo.
Relaciones:
En el espesor del psoas se relaciona con la vena ascendente lumbar que generalmente se encuentra en un plano más interno y anterior9.
En la fosa iliaca el nervio discurre por el borde externo del psoas y como la arteria iliaca externa se sitúa en el borde interno de este, nervio y vasos quedan separados por el espesor del músculo.
Figura 1
Trayecto del nervio femoral en la fosa iliaca F nervio femoral. P músculo psoas. I arteria iliaca.
A medida que descendemos el psoas va disminuyendo su grosor y al llegar al arco femoral, nervio y arteria se encuentran tan solo separados por un pequeño fascículo de fibras musculares cubierto por dentro por la cintilla iliopectínea. Sin embargo aunque en macroscópicamente esta separación es muy pequeña otras estructuras se interponen entre ellos. El nervio está cubierto por una fascia, la fascia iliaca y los vasos por la vaina femoral. Este hecho tiene repercusión clínica ya que una inyección perivascular “ciega” de anestésico local no difundiría nunca hacia el nervio femoral ya que estas estructuras lo impedirían.
Figura 2
N nervio femoral A arteria femoral V vena femoral
Debajo del arco femoral o crural el nervio se sitúa en un plano anterior e interno al psoas-iliaco y por fuera de la vena y arteria femoral.
Es útil recordar la regla nemotécnica “VAN” (vena, arteria, nervio) que hace referencia al trayecto en el que van las tres estructuras desde medial a lateral10.
Figura 3
V vena femoral siempre en la parte más interna. A arteria femoral en el centro. N nervio femoral por fuera de la arteria.
Ramas terminales
Inmediatamente después de haber pasado el arco crural el nervio femoral se divide en cuatro ramas terminales dos en un plano superficial o anterior y dos en un plano profundo o posterior.
Plano superficial: nervio musculocutáneo externo y musculocutáneo interno.
Plano profundo: nervio del músculo cuádriceps y nervio safeno.
DISTRIBUCIÓN
Es un nervio mixto que proporciona: fibras motoras a los músculos de la cara anterior del muslo, fibras sensitivas para la piel de la región antero-interna de toda la extremidad inferior y fibras articulares para la porción anterior de la articulación de la cadera y cara interna de la articulación de la rodilla.
F Territorio sensitivo del nervio femoral.
Inervación motora nervio femoral: cuádriceps y sartorio
Inervación motora nervio femoral Nervio Raíz Inervación motora Inervación sensitiva Ramas articulares
N.Femoral ramo anterior
L2-L4
Sartorio, Pectíneo
Cara anteromedial del muslo
ninguna
N. Femoral ramo posterior
L2-L4
Cuádriceps, safeno
Zona anterior del muslo. Cara medial de la pierna desde la tibia hasta la porción medial del pié
Cadera y rodilla
4. Indicaciones
El bloqueo del nervio femoral proporciona anestesia para realizar procedimientos en la región anterior del muslo, rodilla y cara anterointerna de la pierna. Para intervenciones en un territorio más extenso es indispensable asociar el bloqueo de otras ramas del plexo lumbar (obturador, femorocutáneo) y el nervio ciático.
Además de su utilización intraoperatoria, es de gran utilidad en la analgesia postoperatoria en: las fractura de fémur, reconstrucciones patelares y plastias de ligamento cruzado anterior, artroplastias totales de rodilla etc…ya que ha demostrado ser una técnica efectiva para el control dolor con pocos efectos secundarios.
5. Contraindicaciones
Alteraciones graves de la coagulación
Alergia a anestésicos locales
Infección cercana a la zona de punción.
Rechazo de la técnica por parte del paciente.
Enfermedades neurológicas o musculares por las posibles repercusiones jurídico-legales
6. Monitorización y sedación
La realización de la técnica se llevará a cabo bajo monitorización estándar: electrocardiograma, pulsioximetría y tensión arterial no invasiva.
Se cogerá vía periférica y se colocaran gafas de oxígeno.
El bloqueo del femoral se asocia a una mínima incomodidad para el paciente, ya que el nervio se encuentra en un plano superficial y la aguja sólo tiene que atravesar la piel y el tejido adiposo de la región inguinal, por lo que. una sedación suave con midazolám es suficiente.
7. Material
El material que se debe preparar es el habitual para cualquier bloqueo:
Aguja aislada punta roma para neuroestimulación de 50 mm.
Estimulador de nervio periférico y electrodo de superficie.
Agujas de infiltración local, gasas, guantes estériles.
Lápiz y regla para dibujar las referencias de superficie.
8. Posición
El paciente debe adoptar la posición de decúbito supino con la pierna extendida en posición neutra.
9. Referencias anatómicas
Ligamento inguinal: Va desde la espina iliaca anterior y superior (EIAS) a la sínfisis del pubis.
Pulso de la arteria femoral.
El punto de punción se encuentra 1- 2cm por debajo del ligamento inguinal y 0,5-1cm por fuera de la arteria.
Figura 9
Li ligamento inguinal, línea blanca V vena femoral, línea azul A arteria femoral, línea roja N nervio femoral
Estas son las referencias del abordaje clásico paravascular. Presenta la gran ventaja de acceder al nervio en un punto donde todas sus ramas se encuentran agrupadas y por tanto la punción a este nivel obtendría un bloqueo más homogéneo11.
Sin embargo en la práctica clínica diaria, encontramos enfermos obesos en los que es difícil palpar el latido arterial a este nivel. Vloka y col.12 proponen la punción en el pliegue de flexión del muslo, donde la palpación del latido de la femoral es más evidente, la profundidad a la que se localiza el nervio es menor y el diámetro de éste es mayor.
Figura 10
Punción en pliegue inguinal V vena femoral (azul) A arteria femoral (rojo) N nervio femoral
10. Localización
Tras colocar el electrodo de superficie y desinfectar la zona, palpamos bien el latido de la arteria, para localizar el punto de punción.
Infiltramos superficialmente la zona con anestésico local, depositándolo también lateralmente por si es necesario reorientar la aguja en esta dirección.
Figura 11
Palpación de la arteria
Figura 12
Infiltración local de anestésico local
Introducimos nuestra aguja con un ángulo aproximado de 30- 45º en dirección cefálica
En esta “fase de búsqueda” los parámetros de nuestro estimulador deben ser: Intensidad: 1.5 mA, Frecuencia: 2Hz y Tiempo: 100µ.s
Figura 13
Inclinación de la aguja
Durante la realización del bloqueo, recordar que no debemos perder la referencia del pulso arterial ya que esta precaución nos evitará posibles punciones vasculares
Atravesaremos los siguientes planos: piel, tejido celular subcutáneo, fascia lata y fascia iliaca hasta llegar al nervio femoral13.
Figura 15
A arteria femoral V vena femoral N nervio femoral
La estimulación del nervio se traducirá en una contracción del músculo cuádriceps con movimientos de ascenso de la rótula, la denominada “danza patelar”
Una vez localizada una respuesta adecuada debemos detener nuestro avance y reducir la intensidad de estimulación hasta 0.3-0.5 mA. Si en ese momento todavía obtenemos respuesta debemos proceder a la inyección del anestésico local.
Recomendamos hacer siempre una dosis test con 2-3 ml suero glucosado al 5% y ver si se pierde la respuesta “fenómeno de Raj”. Si con esa dosis desaparece la clonia, podemos interpretar que entre nuestra aguja y el nervio está el suero y por tanto no estamos inyectando ni intraneuralmente ni en un vaso sanguíneo.
Tras realizar la dosis test, subimos de nuevo la intensidad de nuestro estimulador hasta 1.5-2 mA y recuperar la respuesta del nervio, comprobando que nuestra aguja no se ha movido, por lo que procedemos a inyectar la totalidad del anestésico.
Inyectar siempre fraccionadamente haciendo aspiraciones periódicas para evitar la infusión vascular, ya que a pesar de una adecuada localización es posible puncionar ramas colaterales de los vasos femorales no perceptibles a la palpación. Es el caso de la arteria circunfleja, rama de la femoral que se separa de esta a la altura del pliegue inguinal siguiendo un trayecto lateral14.
Nunca inyectar si notamos una presión excesivamente alta o el paciente se queja de dolor.
En pacientes muy ancianos, diabéticos de larga evolución, sepsis, enfermos con patología vascular periférica avanzada o neuropatías periféricas podemos no alcanzar respuestas adecuadas a intensidades de 0,3 mA, debiendo considerar como válidas respuestas obtenidas con una intensidad mayor.
RESPUESTAS
Es imprescindible para realizar este bloqueo con éxito conocer las respuestas que produce la neuroestimulación.
Respuesta del músculo cuádriceps “danza patelar “: es la repuesta adecuada, indica una posición de la aguja sobre los ramos profundos femorales.
Respuesta del musculo sartorio: al iniciar la técnica, encontrarnos respuestas del sartorio hasta en el 97% de los bloqueos12 ya que está inervado por ramos superficiales femorales. Esta respuesta NO es válida. Debemos profundizar y dirigir la aguja lateralmente hasta encontrar la respuesta adecuada.
BLOQUEO “3 EN 1”
En 1973 Winnie basándose en la teórica existencia de un compartimento suprainguinal retrofascial o fascia femoral introdujo el concepto del “bloqueo 3 en 1” a nivel femoral15.Esta fascia estaría formada por las aponeurosis del músculo iliaco, psoas y fascia trasversalis
Se pensaba que al atravesar la fascia y depositar un volumen amplio de anestésico local sobre el nervio femoral, este difundía proximalmente hasta el nivel del plexo lumbar alcanzando también a los nervios femorocutáneo y obturador16. De esta forma con una sola punción se podrían anestesiar los tres nervios terminales.
Numerosos estudios posteriores han desmentido esta teoría, en especial a lo que al bloqueo del nervio obturador se refiere17, 18.
Así Ritter y col.19 inyectaron altos volúmenes de de azul de metileno (hasta 40 ml) en cadáveres humanos no pudiendo demostrar la inclusión del nervio obturador en la mayoría de los casos20.
Marhoffer y col.21 realizan un estudio empleando distintos volúmenes de infiltración (20 y 40 ml.) no encontrando diferencia entre los grupos.
Por tanto hablaremos de una técnica multitroncular, más que de un bloqueo pléxico, con escasas garantías de éxito sobre todas sus ramas22. En el caso de que la anestesia sea efectiva sobre los nervios femorocutáneo y obturador sería por difusión lateral, distal o caudal y excepcionalmente proximal.
Bloqueo femoral "3 en 1" Bloqueo 3 en 1
Bloqueo total
38%
Bloqueo femorocutáneo
62%
Bloqueo obturador
52%
Bloqueo femoral
90%
Bloqueo femoral "3 en 1". Bloqueo sensitivo de las diferentes ramas con 30 ml de lidocaína al 2% (Capdevila y col23)
11. Recomendaciones de los autores
Recordar que la respuesta del músculo sartorio no es válida, ya que las ramas que lo inervan, pertenecientes a los ramos superficiales del nervio, pueden estar fuera de la vaina femoral. Debemos redirigir nuestra aguja a un plano más profundo y lateral hasta encontrar la respuesta del cuádriceps o “danza patelar”
A veces tras la punción en una localización adecuada no se obtiene respuesta del nervio, en general, las variaciones anatómicas encontradas entre pacientes pueden ser una explicación a este hecho. No obstante, una rotación excesiva de la pierna, tanto interna como externa, suele ser la cusa más habitual. Grossi comprobó que la extremidad a bloquear debe encontrarse en posición neutra; de forma que el latido de la arteria femoral ( sobre la arcada inguinal), el punto medio intercondíleo y el punto medio intermaleolar se encuentren alineados en el recorrido de una línea recta trazada entre estos puntos. Posiciones de rotación interna o externa, hacen que el nervio se aproxime o aleje de la arteria.
Cuando la extremidad está recubierta con un vendaje compresivo y no es posible apreciar el movimiento de la rótula ¿podemos aún realizar el bloqueo? En estos casos recordar que si la punta de la aguja está situada en la posición correcta ,frente al nervio femoral, al inclinarla ligeramente hacia la parte interna del tronco nervioso se contraerán los músculos más internos (vasto interno, aductor largo) y al inclinarla hacia fuera los más externos (vasto externo, sartorio). “Técnica de la aguja oscilante”25.
Otro tema debatido supone la distancia del latido femoral a la que debe realizarse la punción11. Si tenemos en cuenta la variabilidad anatómica entre individuos dependiente de estatura y peso las referencias basadas en centímetros podrían conducirnos a errores en el punto de punción. Schulz-stunerr y col.26 han publicado un artículo basándose en la acupuntura china, mediante el que establecen un sistema de medida distinto al habitual, el CUN. Definen el CUN como la anchura de la articulación interfalángica distal de primer dedo de la mano. El punto de punción para realizar el bloqueo femoral se situaría a un CUN lateral al latido de la femoral a nivel del pliegue inguinal. Los autores han demostrado que es posible localizar el punto de punción óptimo de forma sencilla y rápida, consiguiendo reducir el número de punciones fallidas y la iatrogenia que ello implica.
12. Anestésicos locales
La elección del anestésico debe estar basada en la duración del procedimiento quirúrgico así como en el hecho de si el bloqueo se realiza para anestesia quirúrgica o para el tratamiento del dolor postoperatorio.
Los anestésicos de larga duración deberían evitarse en procedimientos de cirugía mayor ambulatoria ya que la deambulación se afecta por la anestesia prolongada del músculo cuádriceps.
En cuanto al volumen de anestésico depende de la indicación del bloqueo. Para tolerar un manguito de isquemia en el muslo es suficiente con 10 ml, sin embargo los autores utilizan volúmenes mayores de anestésico local (20-25 ml) ya que el anestésico se extendería lateralmente por debajo de la fascia iliaca hasta alcanzar al nervio femorocutáneo encargado de la sensibilidad de la cara lateral del muslo.
En caso de combinación con otros bloqueos (ciático, obturador) se recomienda limitar el volumen a unos 15-20 ml (para no alcanzar dosis tóxicas del anestésico local), siempre y cuando recordemos que son lugares de poca absorción sistémica y que nos permiten un margen mayor de dosis total27.
Anestésicos locales Latencia (min) Anestesia (hrs) Analgesia (hrs) 1.5% Mepivacaína (+ HCO3) 1.5% Mepivacaína (+ HCO3 + v.c) Lidocaína 2% (+ HCO3 + v.c.) Ropivacaína 0.5% Ropivacaína 0.75% 0.5 Bupivacaína ( l-bupivacaína)
15-20
2-3
3-5
15-20
2-5
3-8
10-20
2-5
3-8
15-30
4-8
5-12
10-15
5-10
6-24
15-30
5-15
6-30
13. Complicaciones
Hematoma: ocurre hasta en el 10% de los bloqueos femorales7. Con una compresión momentánea se evitan la aparición de hematomas en la mayoría de los casos no siendo necesario interrumpir la realización del bloqueo.
Inyección intravascular accidental: debemos evitar las punciones mediales.
A pesar de una adecuada localización del latido arterial y de una punción suficientemente lateral, es posible puncionar ramas colaterales de los vasos femorales no perceptibles a la palpación. Este es el caso de la arteria circunfleja, rama de la arteria femoral, que se separa de esta a la altura del pliegue inguinal siguiendo un trayecto lateral14. Es muy importante estar atentos a esta posibilidad, por lo que debemos inyectar siempre el anestésico local fraccionadamente haciendo aspiraciones periódicas.
Neuropatía: complicación muy rara, sin embargo durante la realización de la técnica procuraremos guardar una serie precauciones como avanzar lentamente la aguja y nunca inyectar si notamos una presión excesivamente alta o el paciente se queja de dolor.
Infección: Como en cualquier otro procedimiento realizar una técnica aséptica.
También denominado signo de Durkan. Posee una especificidad menor para el diagnóstico del síndrome del tunel del carpo pues puede confundirse con tenosinovitis.
Descripcion Al contrario del anterior(Phalen), en este signo el carpo y los dedos se mantendrán en extensión durante un minuto. Los síntomas deben ser reproducidos para que el signo sea considerado positivo.
Exploración básica para el diagnóstico del síndrome de túnel carpiano. Debe incluirse siempre en toda historia clínica referida con adormecimiento de dedos de la manoen cara palmar, sobre todo con predominio nocturno.
Descripcion Este signo fue denominado inicialmente por Phalen como prueba de la flexión del carpo. En él los síntomas se originan mediante la flexión activa del carpo, la cual debe mantenerse por 60 segundos. Usualmente el paciente referirá hipoestesia o disestesias sobre el territorio del nervio mediano.
Para diagnósticar lesiones esquisitas en la región del complejo fibrocartilaginoso triangular. Debe acompañarse de clínica compatible y de imágenes radiológicas.
Al apoyar en el tubérculo del escafoides, se produce una extensión del mismo, y al producir la desviación cubital se produce una apertura de la fractura de escafoides.
Prueba del resalto escafoideo (Test de Watson): Durante la desviación radial de la muñeca, el escafoides adopta una posición de flexión, y se extiende durante la desviación cubital. En una muñeca sana, cuando el examinador apoya su pulgar sobre el tubérculo del escafoides siente una presión producida por la flexión del escafoides al solicitarle al paciente que haga desviación radial. En cambio, si los ligamentos periescafoideos se encuentran laxos, con dicha presión el polo proximal se desplaza dorsalmente fuera de la fosa escafoidea y por sobre el borde dorsal del radio. Cuando el examinador deja de presionar, el escafoides retorna a su posición anatómica y se siente un resalto o click de reducción.
Existen diversos puntos del organismo donde se puede aplicar este signo. Simpre debe hacerse con poca presión y de forma difusa. La sensibilida dy especificidad son algo bajas en los diferentes estudios debido a su aplicación con variantes(martillo, boligrafos, dedos...)
La prueba del cajón es utilizada por los médicos para detectar la ruptura de los ligamentos cruzados de la rodilla.
El paciente debe colocarse en decúbito supino, con las caderas flexionadas a 45 grados, las rodillas flexionadas a 90 grados, y las plantas de los pies sobre la mesa de exploración. Se colocan las manos alrededor de la rodilla con los pulgares sobre la línea articular medial y lateral, y los índices en las inserciones medial y lateral de los músculos femorales posteriores. Se tira de la tibia hacia adelante (prueba del cajón anterior), observando si se desliza por debajo del fémur; de la misma forma se empuja la tibia hacia atrás (prueba del cajón posterior) y se observa el grado de desplazamiento posterior del fémur. Es conveniente comparar el grado de desplazamiento de la tibia con el de la rodilla contraria.1 El término "prueba del cajón" deriva del deslizamiento de la tibia debajo del fémur hacia adelante o hacia atrás, como si se tratara de un cajón.
Siglo de APLEY: se realiza con el sujeto en decúbito prono, con la rodilla flexionada 90 grados y una rotación interna del pie. Al aumentar la flexión provocaremos un crujido y dolor.
El signo de McMURRAY, pone de manifiesto las lesiones meniscales más frecuentes: las roturas transversas del menisco medial, en las que al realizar esta maniobra aparece dolor y sensación audible de "pisamiento de arena", que es una crepitación similar a la que se produce al pisar la arena. Es debida al desplazamiento entre los fragmentos del menisco roto.
Maniobras para provocar crujidos meniscales
Signo de FOUNIE : se coloca la rodilla en flexión media y se lleva el pie en rotación interna, (el talón mira hacia el menisco opuesto), de tal forma que la tibia emigra hacia delante y el menisco se desplaza hacia detrás y hacia dentro. Por ello, al rotar-ligeramente la rodilla provocaremos crujidos.
Signo de McMURRAY : es el más importante. Se coloca la rodilla en hiperflexión (el menisco se desplaza hacia detrás, quedando el cuerno posterior entre el cóndilo y la plataforma tibial) y el talón mirando en la misma dirección del menisco (rotación externa, del pie). Al pasar de hiperflexión a flexión, notaremos un crujido que se acompaña de dolor: si aparece cuando aún hemos "deflexionado" poco, la lesión estará en el cuerno posterior del menisco medial. Si tarda más en aparecer, la lesión estará en la porción media del menisco medial.
Siglo de APLEY: se realiza con el sujeto en decúbito prono, con la rodilla flexionada 90 grados y una rotación interna del pie. Al aumentar la flexión provocaremos un crujido y dolor.
En todos estos signos, no se les debe quitar el zapato al paciente, ya que nos sirve de brazo de palanca para la rotación interna del pie. Si quitásemos el zapato, el tobillo podría amortiguar la rotación del pie.
Inflamación de la bursa que se encuentra entre el glúteo mayor y el trocánter mayor. Es la más frecuente de las bursitis de la cadera. Tiene un mayor frecuencia en mujeres y s difícil de diferenciar de una tendinitis trocantérea.
Clínica
Dolor en la cara externa de la cadera pudiendo irradiarse proximal o distalmente. Aumenta con la deambulación, subir escaleras y al acuclillarse. Cojera y dolor nocturno.
Exploración
Dolor intenso a la palpación sobre el trocánter mayor. Aumenta con la abducción y con la rotación externa.
Trataremos de da una visión práctica de la exploración osteomuscular y articular de una manera útil para nuestro trabajo clínico diario. Hemos de valorar que cada una de las articulaciones y grupos musculares explorados debe realizarse de una manera protocolizada, que deberá incluir:
Anamnesis.
Exploración general de la articulación.
Inspección, palpación y visualización, donde podemos incluir:
Trastornos de la alienación.
Atrofias
Tumefacciones
Deformidades
Aspecto de la piel
Palpación,
Puntos dolorosos
Derrames
Movimientos activos y pasivos (contraresistencia).
HOMBRO
1. RECUERDO ANATÓMICO DEL HOMBRO:
La cintura escapular comprende el húmero y la escápula que se unen por la articulación gleno-humeral y por otro la clavícula que se une a la escápula por el acrómion (articulación acromioclavicular) y el esternón (articulación esternoclavicular). El único punto de unión esquelética del hombro al tronco es mediante la articulación esternoclavicular. La clavícula es la responsable de mantener al hombro lejos del tórax. La poca profundidad de la cavidad glenoidea y la laxitud de la cápsula hacen de la articulación gleno-humeral una articulación con gran movilidad pero también muy inestable. La cabeza del húmero se mantiene en la cavidad glenoidea por un “manguito articular” de músculos escapulares cortos (los músculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular) estos músculos se originan en la escápula y se insertan en las tuberosidades de la epífisis proximal del húmero (troquiter y troquín).
2. EXPLORACIÓN FÍSICA
En primer lugar realizaremos la inspección y palpación de los elementos óseos en busca de alguna anomalía, posteriormente pasaremos a valorar los arcos de movilidad.
A) MOVILIDAD ACTIVA:
Tanto en las lesiones articulares como en la patología periarticular puede existir dolor y limitación de los movimientos activos.
Prueba del rascado de Apley:
Es la manera activa más rápida de valorar los arcos de movilidad. El paciente debe intentar tocar los bordes superior e inferior del borde medial de la escápula.
Grados de movilidad:
Abducción
180º
Adducción
45º
Flexión
160º
Extensión
60º
R. externa
45º
R. interna
55º
B) MOVILIDAD PASIVA Y MOVIMIENTOS CONTRARESISTENCIA:
La articulación del paciente no se mueve y se ponen en tensión de forma selectiva estructuras tenomusculares, por lo tanto un esfuerzo contra resistencia doloroso localiza la lesión en el tendón o músculo que se ha contraído. Hemos de recordar que de manera general la movilidad del hombro contraresistencia permite detectar el tendón lesionado:
M. complementaria:(maniobra de Patte): se explora al músculo infraespinoso partiendo de 90º en abducción y 30º de antepulsión se pide al paciente que realice la rotación externa contra resistencia.
Rotación Interna resistida:
M. complementaria: (prueba de Gerber): se explora el músculo subescapular, se realiza la separación de la mano desde la columna lumbar contra resistencia.
Abducción resistida:
M. complementaria (Test de Jobe): con el brazo en abducción de 90º y con el codo extendido y los pulgares hacia abajo se pide al paciente que eleve los brazos contra resistencia.
Flexión resistida:
Palm up test: sirve para explorar la porción larga del bíceps, con el codo extendido y el brazo en supinación se pide al paciente que eleve el brazo contra resistencia.
Extensión resistida:
Con el codo flexionado se realiza extensión del miembro superior contra resistencia; explora el músculo redondo mayor y deltoides.
Impingement:
Se produce por roce o compromiso al nivel de la bolsa subacromial que es por donde pasa el músculo supraespinoso. Maniobra de Impigement: el paciente lleva la mano hacia el hombro sano y realiza elevación del miembro superior contra resistencia.
HOMBRO DOLOROSO
PATOLOGIA CAPSULO-ARTICULAR
PATOLOGÍA PERIARTICULAR
Hay limitación de los movimientos activos y pasivos
La movilidad activa está limitada por el dolor La movilidad pasiva casi nunca está limitada
Nunca son dolorosos los movimientos resistidos
La movilidad resistida es dolorosa según el tendón afecto
CODO
1.- ANATOMÍA BÁSICA
En la parte distal del húmero se localizan dos eminencias óseas laterales:
El epicóndilo (eminencia ósea externa) y La epitróclea (eminencia ósea interna). En el epicóndilo se inserta el músculo extensor común de los dedos y los músculos supinadores. En la epitróclea se insertan el pronador redondo y los músculos flexores de la muñeca.
PATOLOGÍA DEL CODO
En la epicondilitis o codo de tenista, el dolor, que es muy intenso, se sitúa siempre justo por debajo del epicóndilo. El dolor se incrementa con la extensión de la muñeca y con la supinación del antebrazo. La supinación resistida del codo y vencer resistencias de la dorsiflexión de la muñeca con el codo en extensión y por la extensión resistida del dedo medio produce dolor, debido, normalmente, a una lesión tendino-musculosa sobre el extensor común de los dedos. En la epitrocleítis o codo de golf, el dolor se localiza en el borde interno de la epitróclea. Se debe, principalmente, a la afectación del tendón del flexor común de los dedos en su inserción a este nivel. El dolor es más difuso que el de la epicondilitis y se suele localizar en la zona transicional músculo tendinosa del tendón proximal. La exploración se ve confirmada por el incremento del dolor con la flexión contra resistencia de la muñeca con el codo en extensión y la pronación del antebrazo.
RODILLA
Su anatomía comprende una parte ósea: extremo distal del fémur, proximal de la tibia y la rótula; una fibrocartilaginosa: meniscos; y unas partes blandas: cápsula, bolsas, ligamentos colaterales y cruzados, músculos y sus tendones.
1.- ANAMNESIS
2.- EXPLORACIÓN SISTEMÁTICA
Inspección:
Trastornos de la alienación, Atrofias, Tumefacciones, Deformidades, Aspecto de la piel, Palpación, Puntos dolorosos, Derrames
Anterior y posterior. Rodilla en flexión 90º y pie ipsilateral fijado; se investiga desplazamiento, anterior y posterior, anormal, al traccionar del tercio proximal de la pierna. Su presencia indica lesión de ligamentos cruzados.
Bostezos
Varo y valgo forzados con la rodilla a 0º y a 30º de flexión. Se fija el muslo con una mano y se aplica fuerza en sentido contrario en la pierna con la otra mano valorando la abertura de la interlínea. La positividad de la prueba nos indica lesiones de ligamentos colaterales.
Meniscos
Su expresión clínica es el bloqueo, que se acompaña de dolor en la interlinea articular (Signo de Steinman) y que en los casos agudos se puede acompañar de derrame.
Maniobra de McMurray
Cadera y rodilla totalmente flexionadas, una mano sujeta la rodilla y la otra el talón, se efectúa una rotación externa o interna del muslo y posteriormente se extiende la rodilla 90º.
La aparición de dolor al extender en rotación externa indica lesión de menisco interno; en rotación interna lesión del menisco externo.
Prueba de tracción y presión de Apley
Decúbito prono y flexión rodilla 90º. Fijamos el muslo con nuestra rodilla, le rotamos la rodilla del paciente traccionándola y presionando. Dolor con rotación y tracción: alteración de la cápsula y ligamentos Dolor con presión y rotación: en rotación interna lesión de menisco externo y ligamentos laterales, en rotación externa lesión menisco interno y ligamentos mediales.
RÓTULA
Sistemática de exploración igual que la rodilla
Patología con exploración específica Bursitis anserina:
Localizada en la inserción distal de los músculos semitendinoso, semimembranoso y sartorio; Produce intenso dolor en la cara interna de la rodilla, ligeramente por debajo de la interlínea. Se asocia frecuentemente con la artrosis, alteraciones del eje fémorotibial y la obesidad. Se aprecia punto doloroso muy selectivo en la región descrita que generalmente está tumefacta, aumentando el dolor con la flexión y rotación interna resistida.
PIE
La exploración se realiza por patologías.
1. ESPOLÓN CALCÁNEO
El espolon es una exostosis ósea secundaria a calcificaciones de inserciones que pueden estar a nivel subcalcáneo o retrocalcáneo posterior. La lesión provoca dolor a nivel del talón, sobre todo al apoyar el mismo en el suelo, siendo habitual su aparición insidiosa e ir incrementándose con el paso del tiempo.
Exploración
Dolor a la palpación profunda sobre el calcáneo dependiendo del punto donde asiente la lesión (la más frecuente espolón antero-inferior). En ocasiones la presión en la región latero-interna puede desencadenar dolor de forma más difusa, apreciándose tensión plantar.
2. FASCITIS PLANTAR
Es la causa más frecuente de talalgia. La fascia plantar (aponeurosis plantaris) se origina en la tuberosidad medial del calcáneo, subyacente al tejido celular subcutáneo, se extiende por la planta del pie, ensanchándose en forma triangular hasta insertarse por medio de las cintillas pretendinosas en la base de la 1ª falange.
Exploración
A la inspección no se objetiva inflamación ni rubor a nivel del talón. En la palpación comparándola con el otro pie se aprecia una cierta tensión plantar, así como dolor en el borde interno y centro del talón (entre 1/3 medio y 1/3 posterior de la planta del pie) cuando ejercemos presión profunda. A veces suele desencadenarse dolor en el tercio posterior del pie afecto con la hiperextensión pasiva de los dedos.
3. METATARSALGIA. NEURINOMA DE MORTON
La neuralgia de Morton es una neuropatía por atrapamiento del nervio que discurre por el tercer espacio intermetatarsiano (menos frecuente del 2º) ocasionando una fibrosis perineural. Dicho nervio suele quedar atrapado por el ligamento metatarsiano transverso, que produce fibrosis perineural. La clínica se caracteriza por dolor lancinante entre el 2º y 4º dedo en relación con la marcha, acompañándose de parestesias, disestesias e incluso anestesia de los dedos contiguos, y que obliga al paciente a detenerse, descalzarse y tras un ligero masaje en el pie reemprender la marcha aunque con cierta dificultad.
Exploración
En la inspección no se observa ningún signo de afectación articular ni lesión cutánea aparente. La palpación de cada espacio intermetatarsiano permite apreciar en ocasiones una tumoración blanda (neurinoma) entre las cabezas de los metatarsianos que, al comprimir lateralmente las cabezas metatarsianas entre sí, o bien con la compresión dorsoplantar del espacio interdigital correspondiente, reproduce la clínica referida por la paciente (dolor lancinante característico).
También se provoca dolor a nivel del neurinoma cuando se comprime el pie transversalmente (abarcando con una mano el pie entre las cabezas del 1º y 5º metatarsiano).
MANO
La exploración se realiza por patologías.
1.- EXPLORACIÓN BASICA DE LA MANO
La mano está compuesta por los huesos de las falanges, de los metacarpianos, del carpo, con sus correspondientes articulaciones, tendones, ligamentos, músculos y piel. Una de los objetivos principales en la muñeca es conocer los huesos del carpo y sus relaciones: En la muñeca hay 8 huesos del área radial (externa) hacia el área cubital (interna) encontramos:
En la fila proximal:
Escafoides,
Semilunar,
Piramidal,
Pisiforme
En la distal:
Trapecio,
Trapezoide,
Grande,
Ganchoso.
1.1.- Tenosinovitis de Dequervain
Es la inflamación de la vaina común del extensor corto y abductor largo del pulgar a su paso por la estiloides radial. Cursa con dolor selectivo en la tabaquera anatómica y ocasionalmente se irradia a antebrazo. El paciente se queja de dolor al movilizar el pulgar o al realizar la pinza con la mano. A la exploración destaca dolor con la desviación cubital pasiva de la muñeca o a la presión sobre la apófisis estiloides radial. También se desencadena dolor con la abducción y extensión resistida del pulgar. Es típica la prueba de Finkelstein positiva, es decir, dolor cuando hacemos la desviación cubital de la muñeca del paciente con la mano empuñada y el pulgar bajo los otros dedos. En ocasiones la región está visiblemente tumefacta.
1.2.- Síndrome del túnel carpiano
Es la neuropatía de compresión más frecuente. Se produce por la compresión del nervio mediano a su paso por el canal del carpo. Cursa con dolor y parestesias en el territorio de distribución sensitiva del nervio mediano, es decir, en el primer, segundo, tercero y parte radial del cuarto dedo de la mano. El dolor puede irradiar a antebrazo, hombro y cuello. Es típico el dolor nocturno y de característica paroxísticas. En la progresión del cuadro puede existir una pérdida total de la sensibilidad y atrofia de la eminencia tenar. El diagnóstico se hace al reproducir el dolor en la zona de distribución del nervio mediano a través de la exploración: Signo de Tinel: golpeando ligeramente sobre el túnel del carpo se produce dolor, entumecimiento y disestesias en la zona inervada por el mediano. Es positivo en el 60-70% de los casos.
Test de Phalen: la hiperflexión de ambas muñecas durante 60 segundos produce adormecimiento y disestesias en la zona inervada por el mediano. Es positivo en el 80% de los casos.
1.3.- Rizartrosis
Artrosis de la articulación trapeciometacarpiana, que afecta sobre todo a mujeres y mayores de 50 años, y que con frecuencia se asocia a artrosis en otras articulaciones (interfalángicas distales). Cursa con dolor de características mecánicas en la zona de la articulación, de intensidad variable, desde formas asintomáticas a otras con derrame articular y marcada limitación funcional. Mejora con el reposo y empeora con la movilidad activa del pulgar.
1.4.- Dedos en gatillo o en resorte
Las vainas tendinosas de los tendones flexores de los dedos de la mano (y del pie) pueden presentar inflamación dando lugar a la presencia de dedos en “gatillo”. A la exploración los pacientes suelen presentar una dificultad para la extensión de los dedos después de haber realizado la flexión de la mano. Necesitan la ayuda de la otra mano para “desenganchar” el dedo que queda bloqueado.
CADERA
BURSITIS TROCANTEREA
Inflamación de la bursa que se encuentra entre el glúteo mayor y el trocánter mayor. Es la más frecuente de las bursitis de la cadera. Tiene un mayor frecuencia en mujeres y s difícil de diferenciar de una tendinitis trocantérea.
Clínica
Dolor en la cara externa de la cadera pudiendo irradiarse proximal o distalmente. Aumenta con la deambulación, subir escaleras y al acuclillarse. Cojera y dolor nocturno.
Exploración
Dolor intenso a la palpación sobre el trocánter mayor. Aumenta con la abducción y con la rotación externa.
BIBLIOGRAFÍA
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