3:51 Anestesia Regional - Bloqueo de Tobillo

Este video muestra las referencias anatómicas y la técnica para el bloqueo anestésico en el tobillo. Se publica para facilitar los procesos de enseñanza, aprendizaje, en los estudiantes de postgrado de anestesiología y los anestesiólogos de habla hispana.

Introducción
El bloqueo del tobillo es esencialmente un bloqueo de las ramas terminales del nervio ciático, excepto por el nervio safeno interno (rama sensitiva del nervio femoral).

Resulta útil pensar el bloqueo del tobillo como un bloqueo de dos nervios profundos, el nervio tibial posterior y el nervio tibial anterior o peroneo profundo y tres nervios superficiales, los nervio sural o safeno externo, el nervio safeno interno y el nervio musculocutáneo o peroneo superficial. Este concepto es crucial para el éxito del bloqueo ya que los dos nervios profundos son anestesiados por la inyección de un anestésico local debajo de la fascia superficial, mientras que los tres nervios superficiales son anestesiados por una simple inyección subcutánea de anestésico local.

Una de las principales dificultades que encuentra el anestesiólogo que no realiza esta técnica es con la denominación de los diferentes nervios y su traducción al español o su uso en otras lenguas. A saber:
Tibial anterior o peroneo profundo
Peroneo superficial o musculocutaneo
tibial posterior
safeno externo o sural
safeno interno

Consideraciones anatómicas
El pie se encuentra inervado por estos cinco nervios.

El aspecto medial está inervado por el nervio safeno interno, una rama terminal del nervio femoral; el resto del pie está inervado por ramas del nervio ciático:
o El aspecto lateral está inervado por el nervio sural o safeno externo proveniente del nervio tibial y de un ramo comunicante superficial de ramas peroneas.
o Las estructuras plantares profundas, músculos y el soleo del pie, están inervados por el nervio tibial posterior, proveniente de ramos tibiales.
o El dorso del pie está inervado por el nervio peroneo superficial o nervio musculocutáneo, proveniente de ramos peroneales comunes.
o Las estructuras profundas, como el espacio situado entre el primero y segundo dedo están inervado por el nervio tibial anterior o nervio peroneo profundo.

Musculocutáneo o Peroneo superficial
Safeno interno
Tibial anterior o peroneo profundo
Tibial posterior
Sural o safeno externo

Equipamiento

o Jeringa de 10 cc.
o Pote estéril.
o Aguja 25G X 5/8 (16X5) y Aguja 27G ½ ´´ (13X4).
o Aguja de neurolocalización de 25 mm (en el caso que se opte por realizar el bloqueo del nervio tibial posterior con neurolocalización).
o Electrodo.

INDICACIONES

Cirugía del pie y antepie (tanto óseas como de partes blandas).

SOLUCIÓN ANESTÉSICA
Todos los anestésicos locales utilizados no deben contener epinefrina.
o Lidocaína al 2% sin epinefrina.
o Bupivacaína al 0,5% sin epinefrina.
o Ropivacaína al 1%.
o Realizar la mezcla de los anestésicos locales en un pote. Con esto quedarían las siguientes concentraciones: lidocaína al 1% con bupivacaína al 0,25% o lidocaína al 1% con ropivacaína al 0,5% para un total de 40 mL de solución.

ANATOMÍA Y TÉCNICA DE BLOQUEO
A) Ramos terminales del Nervio ciatico:

Son cuatro: el tibial anterior o peroneo profundo, el musculocutáneo o peroneo superficial,el sural o safeno externo y el tibial posterior .
BLOQUEO DEL NERVIO PERONEO PROFUNDO O TIBIAL ANTERIOR

1) Nervio Tibial Anterior o Peroneo Profundo:

Anatomía

Por encma de la linea intermaleolar el nervio se encuentra en un plano profundo en íntima relación con la arteria pedia, entre los tendones de los musculos extensor propio del hallux y extensor común de los dedos.

A la altura de los maleolos, el nervio tibial anterior se encuentra ubicado en un plano profundo, por debajo de la fascia y entre el tendón del tibial anterior y el tendón del extensor del dedo gordo, y transcurre interno o medial con respecto al latido de la arteria 7-8-11-12-13-14-15-18-19. (Figura1)

Algunos autores clásicos describen su localización por fuera del latido de la arteria tibial anterior y del tendón del extensor del dedo gordo 1-2-3-4-9-16-17-19. Lo cierto es que el nervio tibial anterior se encuentra por dentro del latido de la arteria 7-8-11-12-13-14-15-18-19, la mayoría de las veces oculto por el tendon del extensor del dedo gordo, y es erroneo buscarlo por fuera de dicho vaso 1-2-3-4-7-9-16-17-19.

Da inervación motora a los extensores cortos del dedo gordo e inervacion cutanea a una pequeña superficie de la piel entre el dedo gordo y el segundo dedo.(Figura 2)

Nervio tibial anterior entre el tendon del extensor propio del hallux y común de los dedos, en la disección esta revatido el tendón del extensor del hallux y se aprecia el nervio superficial pero en contacto con la arteria,

Técnica

Para los abordajes perimaleolares se le solicita al paciente que extienda su dedo gordo y que flexione el pie sobre la pierna. Se identifican así, los tendones del musculo tibial anterior y del extensor del dedo gordo, y mediante la palpación se identifica el latido de la arteria tibial anterior.

Se realiza un pequeño habón en un punto situado inmediatamente por dentro del tendón del extensor del dedo gordo.
Si la arteria se puede palpar, el punto de inyección es inmediatamente interno del latido de la arteria.
Si el latido de la arteria no se puede localizar, el punto de entrada de la aguja para la infiltración es inmediatamente lateral interno al tendón del extensor del dedo gordo a la altura de los maleolos.

Se dirige la aguja a traves del habón en forma perpendicular a la piel, avanzando hasta hacer contacto con el hueso de la tibia u obtener parestesias, se retira unos milimetros la punta de la misma y previa aspiración para descartar su ingreso a un vaso sanguineo se inyectan 4 ml de anestésico local.

Luego se redirige la aguja hacia la piel y a ese nivel se redirecciona 30° lateral y se avanza nuevamente hasta contactar el hueso donde se retira 1 o 2 mm inyectando 2 ml de solución anestésica. Un procedimiento similar se realiza hacia medial.

Para el abordaje inframaleolar o mediotarsal, se reconoce el tendón del extensor del hallux, como mencionamos anteriormente, pero más distal, e identificando el pulso de la arteria pedia dorsal en la parte más alta del pie. Se inserta una aguja lateral al tendón y medial a la arteria y luego de una aspiración negativa se inyecta 5 mL del anestésico local.1, 2, 3

BLOQUEO DEL NERVIO MUSCULOCUTANEO O PERONEO SUPERFICIAL
2) Nervio Musculocutáneo o Peroneo Superficial

Anatomía

Transcurre en forma subcutánea, es muy facilmente palpable y visible en pies delgados con una maniobra de extensión del pie y ligera adducción (Figura 3), Guarda similitud con una cuerda fina que cruza la garganta del pie, por dentro y a dos traveces de dedo del maleolo externo. Da la inervación cutanea de toda la cara dorsal del pie menos la parte inervada por el peroneo profundo y el sural.

Técnica

Su bloqueo se realiza inyectando en forma subcutanea un volumen de 5 ml de anestésico local, en el trayecto que va desde el habón realizado para el bloqueo del nervio tibial anterior hasta el maleolo externo.

En un gran porcentaje de los casos,el musculocutáneo se divide en dos ramos, de allí la importancia de realizar una infiltración que llegue hasta el maleolo externo.

BLOQUEO DEL NERVIO SURAL O SAFENO EXTERNO
3) Nervio Safeno Externo o Sural

Anatomía

Es un ramo puramente sensitivo. Su localización es subcutánea entre el tendón de Aquiles y el maleolo externo (Figura 6). Da inervación al borde externo del pie hasta el 5to dedo (Figura 7).

Técnica

A la altura del maleolo externo y por detrás del mismo, se inyectan 3 ml del anestésico local, en forma de abanico subcutaneo y redirigiendo la aguja desde el tendón de Aquiles hacia el maleolo externo.

BOQUEO DEL NERVIO TIBIAL POSTERIOR
4) Nervio Tibial Posterior
Anatomía

A la altura del maleolo interno, su ubicación es profunda, entre el maleolo Interno y el tendón de Aquiles, con un recorrido muy constante entre el latido de la arteria tibial posterior y dicho tendón (Figura 8). Al pasar por detrás del maleolo interno se divide en dos ramas: el nervio calcáneo interno y el nervio cutáneo plantar (los que nacen, la mayoría de las veces, de un tronco común) y continua como tibial posterior para terminar como nervios plantares interno y externo. El calcáneo y el cutaneo plantar, conducen la sensibilidad de la piel del talón. El nervio plantar interno da inervación a los dos tercios internos de la planta del pie y el nervio plantar externo al tercio externo de la misma. (Figura 9)

TÉCNICA CLÁSICA
Con el paciente en decubito ventral y el tobillo apoyado sobre una almohada, a traves de un habón cutaneo realizado a la altura del borde superior del maleolo interno inmediatamente por dentro del tendón de Aquiles, se introduce la aguja en dirección paralela a la planta del pie, entre el latido de la arteria tibial posterior y el tendón. La localización de la arteria sirve como referencia útil para el bloqueo haciendolo, entre este y el tendón a una profundidad similar a la del latido.

Para el abordaje retrotibial en decúbito dorsal, se gira el pie hacia externo y la aguja se inserta inmediatamente posterior al pulso de la arteria tibial posterior, detrás del maléolo medial; en el caso de poder palpar el pulso arterial,

el sitio de punción se ubica entre el tendón de Aquiles y el maléolo medial. La aguja se dirige hacia la tibia en un ángulo de 45° hasta contactar el hueso; la misma se retira unos milímetros y luego de comprobar aspiración negativa se inyectan 8 - 10 mL de la solución anestésica.

Bloqueo del nervio tibial posterior mediotarsiana o Técnica de Waseff
También descripta como subsustentacular, toma como referencia el sustentaculum talli, eminencia osea ubicada por debajo del maleolo interno.

Se palpa la prominencia osea y si el pulso es palpable se realiza una infiltración por detrás del latido de la arteria.

Si el latido arterial no es palpable se avanza la aguja hasta hacer contacto con la tibia u obtener parestesia luego se retira la aguja 1mm y se inyectan 5 ml de anestesico local, el plano de inyección debe ser profundo por debajo de la fascia.

B) El quinto nervio a bloquear, no es rama del ciático, y está formado por la rama terminal sensitiva del nervio crural que llega hasta el tobillo y se conoce como:
BLOQUEO DEL NERVIO SAFENO INTERNO

Nervio Safeno o Safeno interno

Anatomía

Ocupa una posición interna en contraposición al safeno externo o sural. Su trayecto es subcutáneo y transcurre entre el maleolo interno y la vena safena interna (Figura 10). El Nervio Safeno da inervacion sensitiva a parte de la cara interna del pie por debajo del maleolo. (Figura 11)

Técnica

Su bloqueo se realiza infiltrando en forma subcutanea 3 ml de anestesico local entre el maleolo interno y la vena safena interna.

REPAROS ANATÓMICOS DE SUPERFICIE (LANDMARKS)
Las "landmarks" para el bloqueo del tobillo son: los maléolos lateral y medial, el tendón de Aquiles, el tendón del extensor largo del hallux (se identifica pidiéndole al paciente que extienda el dedo gordo -hallux-), el extensor largo de los dedos, la arteria tibial posterior, la arteria pedia dorsal o tibial anterior y el sustentaculum tali (un reborde de hueso calcáneo medial 2 a 3 cm por debajo del maléolo)

Para el bloqueo a nivel de los maléolos, los nervios sural o safeno externo, safeno interno y peroneo superficial o musculocutáneo son bloqueados con una inyección subcutánea circunferencial de 10 - 15 mL de solución anestésica a lo largo de una línea proximal al maléolo y anterior al tendón de Aquiles, de medial a lateral.

El nervio peroneo profundo se bloquea por una inyección de 5 - 8 mL de anestésico local, inmediatamente lateral al tendón del extensor largo del hallux, profundo en el retinaculum a lo largo de la misma línea circunferencial.

El nervio tibial posterior se bloquea con una inyección de 5 - 8 mL de anestésico local inmediatamente posterior a la arteria tibial posterior en caso que se la pueda palpar o redirigir la aguja entre el tendón de Aquiles y el maléolo medial profundo en el retinaculum.2

Para el bloqueo del tobillo a nivel mediotarsal, los nervios sural, safeno y peroneo superficial son bloqueados con una inyección subcutánea circunferencial de 10 - 15 mL de solución anestésica a lo largo de una línea distal al maléolo desde el tendón de Aquiles, de medial a lateral.

El nervio peroneo profundo se bloquea lateral al tendón del extensor largo del hallux y medial a la arteria pedia dorsal.

El nervio tibial posterior es bloqueado a nivel del calcáneo o en el lado de la arteria tibial posterior (si se palpa) o posterior o inferior del reborde del sustentaculum tali.

El nervio tibial posterior y el nervio peroneo profundo o tibial anterior, son profundos al flexor y al extensor del retináculo, respectivamente, y por lo tanto son más difíciles de localizar.

Debido a que las estructuras del pie son inervadas por los nervios peroneo profundo o tibial anterior y tibial posterior, y ya que la inervación sensitiva es altamente variable, los cinco nervios deben bloquearse para cualquier cirugía del pie, especialmente si se usa torniquete.

Una excepción a esto serían las cirugías puramente cutáneas, sin torniquete, en la distribución de los nervios sural, safeno y peroneo superficial. En el bloqueo selectivo del pie versus el bloqueo completo del tobillo para la cirugía con torniquete en el tobillo se demostró que el 43% vs el 89%, respectivamente de los pacientes, tuvieron una ausencia completa de dolor durante la cirugía, lo que muestra que bajo estas condiciones es preferible un bloqueo completo.4